目标人群

• 基层医疗机构中呼吸与危重症医学科、急诊科、重症医学科、胸外科等相关领域的临床医师、护理人员及科研工作者

临床问题的确定

• 工作组基于文献检索和临床需求，结合实践经验草拟共识初稿
• 42名三甲医院专家组成专家组，经5轮讨论、修改后达成共识，形成24条推荐意见

肺部超声

探头选择和扫查方法

• 低频凸阵探头（2 - 5 MHz）：扫查气道、胸膜和肺组织
• 高频线阵探头（6 - 12 MHz）：扫查胸壁、胸膜、胸膜下组织和膈肌，以及上呼吸道软骨结构
• 相控阵探头（2 - 4 MHz）：扫查心脏和胸部大血管
• 扫查方法：纵切面垂直肋骨，标记指向头端；横切面平行肋骨，沿肋间隙扫查

正常超声征象

• 蝙蝠征：二维超声，肋间隙垂直探头可见
• 海岸沙滩征：M型超声，胸膜线下方平行线状高回声
• 胸膜滑动征：二维超声，呼吸时脏层与壁层胸膜相对滑动
• 肺A线：二维超声，胸膜与肺内气体间多次反射形成的水平高回声线
• 胸膜搏动征：二维或M型超声，胸膜线随心搏动同步微小振动

扫查方案

• BLUE - plus方案：在BLUE方案基础上添加后蓝点，共10个检查点
• 肺部超声扫查结果描述：A模式、B模式、A/B模式、B' 模式、C模式
• 用于急性呼吸困难病因鉴别，灵敏度和特异度较BLUE方案更高

右心系统超声评估

右心室前负荷

• 右心房压力及容量反应性：采用下腔静脉变异率和内径判断容量反应性并估测RAP
• 右心房径线/面积：左侧卧位心尖四腔心切面，右心室收缩末期测量
• 右心室形态/径线/面积：目测右心室形态、大小和室间隔位移定性评估
• IVCd、Δ IVC、cIVC、dIVC、RA大小、RV大小、RAP

右心室收缩功能

• 三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、右心室收缩期峰值速度S’和RV FAC联合检测评估
• 不推荐单独使用Tei指数、右心室压力上升速率、右心室射血分数、RVOT速度时间积分评估

右心室舒张功能

• 三尖瓣E/A
  • 测量方法：脉冲多普勒模式，取样线置于三尖瓣尖并与血流方向平行(角度偏差 < 20°)，呼气末测量
  • 正常范围：0.8 - 2.0
  • 异常判断：< 0.8提示轻度异常；0.8 ≤ 三尖瓣 E/A ≤ 2.1，E/e’ > 6，或肝静脉血流以舒张期血流为主，提示中度异常；> 2.1，伴 E峰减速时间 < 120 ms，提示重度异常
• 三尖瓣E/e'
  • 测量方法：通过三尖瓣 E 和 e’计算
  • 正常范围：≤ 6
  • 异常判断：> 8提示右心室充盈压升高
• 三尖瓣E峰减速时间
  • 测量方法：E峰下降到零或基线的时间
  • 正常范围：120 - 229 ms
  • 异常判断：< 120 ms提示舒张早期充盈加速；> 229 ms提示舒张早期充盈减慢
• 肝静脉血流频谱
  • 测量方法：脉冲多普勒模式，取样线置于肝静脉内 1 - 2 cm，屏气 3 s
  • 正常表现：以 S 波为主，D 波微小
  • 异常判断：舒张期逆流（AR 波）持续整个舒张期为病理状态，速度 >25 cm/s 时提示中心静脉压 ≥ 15 mmHg

右心室后负荷

• PASP
  • 测量方法：连续多普勒模式，A4C切面/胸骨旁右室流入道切面，测量三尖瓣反流峰值速度，计算跨瓣压差（ΔP）=4 × (TRVpeak)^2，估测 PASP = ΔP + RAP
  • 正常范围：15 - 30 mmHg
  • 异常判断：> 40 mmHg提示肺动脉高压
• TRVpeak
• PVR
  • 测量方法：通过公式（PVR = TRVpeak / RVOT VTI × 10 + 0.16）计算
  • 异常判断：当 TRVpeak/RVOT VTI 为 0.175 时，预测 PVR > 2 WU 的灵敏度为 77%，特异度为 81%；当 TRVpeak/RVOT VTI 为 0.200 时，预测 PVR > 2 WU 的灵敏度为 94%，特异度为 70%；当 TRVpeak/RVOT VTI > 0.275 时，预测 PVR > 6 WU 也具有很好的灵敏度和特异度
• PADP
  • 测量方法：连续多普勒模式，测量肺动脉瓣反流舒张末期峰值速度，采用简化的 Bernoulli 公式计算：PADP（mmHg） = 4Vpeak^2 + RAP
  • 异常判断：> 15 mmHg提示肺动脉舒张压升高
• mPAP
  • 测量方法：方法一：mPAP=1/3（PASP）+2/3（PADP）；方法二：采用RVOT AT代入公式计算；方法三：mPAP = 三尖瓣反流VTI + RAP
  • 异常判断：多普勒血流频谱显示RVOT收缩中期切迹，提示毛细血管前性肺动脉高压
• RVOT内径
  • 正常范围：近端内径为20 - 42 mm，远端内径为14 - 28 mm
  • 异常判断：肺动脉加速时间 < 90 ms + TAPSE < 1.7 cm + PASP > 60 mmHg，提示肺动脉高压危象

床旁超声气道管理

预测困难气道

• DSE
  • 测量方法：仰卧嗅物位，低频凸阵探头水平置于颈部正中舌骨水平，向下扇形滑动探查，测量从皮肤浅层到会厌前缘的距离
  • 异常判断：> 2.75 cm时，预测困难气道的准确性最高
• HMD
  • 测量方法：中立位或过伸位，低频凸阵探头矢状置于颈中线，测量下颌骨与舌骨之间的距离
  • 异常判断：中立位 < 4.0 cm可能为困难气道
• TT
  • 测量方法：测量切面同 HMD，使舌体与下颚紧贴，扫查舌尖到舌根形态并在最厚处测量下颌皮肤至舌面的厚度
  • 异常判断：> 6.1 cm提示可能存在插管困难

评估气道大小，预测气管导管尺寸

• 测量方法：仰卧嗅物位，高频线阵探头水平置于颈部正中环状软骨平面，测量其内侧缘横径
• 选择原则：气管导管的直径应比环状软骨内侧缘横径小0.1 - 1.7 mm

识别气管导管位置和深度

• 识别气管导管
  • 气管内表现：可见气管内导管壁双轨征及气管导管后的声影
  • 食管内表现：可见食管内呈现类似气管插管的双轨征
• 评估气管导管深度
  • 方法：肺部超声联合听诊，确认管尖在支气管内位置后，缓慢撤管，使管尖位于隆突上方2 cm处

预测拔管后喘鸣

• 测量方法：高频线阵探头水平置于颈部正中甲状软骨前方，测定声带间ACW
• 异常判断：气柱宽度差值=气囊放气时ACW - 气囊充气时ACW，当气柱宽度差值 < 1.6 mm时，提示拔管后喘鸣风险升高

识别环甲膜

• 定位方法：患者仰卧位，颈部尽量伸直，高频线阵探头横扫颈部最突出部位，获得甲状软骨超声图像；向下方滑动，获得环状软骨超声图像；在甲状软骨和环状软骨之间滑动，找到环甲膜；将探头旋转90°，结合横切和纵切图像定位环甲膜中点

经皮气管切开术

• 定位方法：高频线阵探头矢状位放置于颈前正中，确认环状软骨、第1 - 4气管软骨环，并根据气管前间隙大小选择气管套管型号

上呼吸道及毗邻结构超声图像

• 上呼吸道矢状与冠状截面图
  • 矢状截面：显示颌、硬腭、舌面、会厌等结构及肌肉，有测量路径
  • 冠状截面：突出舌骨、甲状软骨等结构
• 皮肤与会厌距离测量图
  • 侧视图：指示解剖标志与超声探头位置
  • 超声图：标注关键区域，测量皮肤与会厌距离
• 上呼吸道冠状位与颏下超声图
  • 冠状位：标注结构与超声探头位置
  • 颏下：显示颏舌肌等，测量颏 - 舌间距
• 颏舌肌与声门下气道超声图
  • 颏舌肌：测量舌厚度
  • 声门下气道：测量直径
• 气管插管超声图
  • 气管：显示双轨征及相关结构
  • 食管：显示双轨征及气管标注
• 声带气柱宽度超声图：测量气柱宽度并标注解剖结构
• 颈部横纵切面超声图
  • 横切面：显示甲状软骨等声像图及标记
  • 纵切面：标记结构及气管软骨环

呼吸系统疾病床旁超声诊断与评估

肺炎

• 推荐意见
  • 采用多种征象协助诊断、评估病情及疗效
• 超声征象
  • 含气支气管征：实变区有动态或静态含气支气管征，提示不同情况
  • 碎片征：胸膜线中断，深部有不规则高回声
  • 不规则膈肌 - 胸膜界面征：肺炎累及胸膜时界面不规则
  • 肺B线：不同类型B线提示不同病变
• 超声扫查部位：12分区法
• LUS赋分标准：根据不同超声表现赋分，判断肺炎程度

ARDS

• 推荐意见：采用床旁超声诊断、评估及监测
• 超声征象
  • 多发弥漫B线、肺实变，实变区多在重力依赖区
  • 非心源性肺水肿表现，特定超声征象提示ARDS
  • 可评估膈肌功能
• 超声分型
  • 非局灶型：腹侧LUS≥3分，双侧受累均匀，病死率高等
  • 局灶型：病变以背侧为主，腹侧LUS低，适合俯卧位
• 临床意义：可定性、定位、定量肺部病变，指导治疗等，但有局限性

气胸

• 推荐意见：采用床旁超声诊断
• 超声诊断方法：选择探头，重点扫查区域，切换模式确认
• 超声征象
  • 胸膜滑动征消失：二维超声下胸膜线处无滑动
  • 条码征：M型超声下有特定表现，灵敏度和特异度明确
  • 肺点征：M型超声下随呼吸交替出现不同征象

胸腔积液

• 推荐意见：测量距离评估积液，协助明确病因和穿刺定位
• 超声评估
  • 游离性：二维超声下为无回声区，不同体位评估有差异
  • 局限性：形成特定形状无回声区，液体无流动性
• 明确病因：急性脓胸、血性胸腔积液有不同超声表现
• 穿刺定位：确定范围、黏稠度、穿刺点和进针方向

肺栓塞

• 推荐意见：作为高危肺栓塞初筛和治疗决策依据
• 典型征象
  • 肺动脉高压：RVOT增宽等多项指标异常
  • 右心扩大：右心房、心室等多项指标改变
  • 右心功能：TAPSE等指标降低，有McConnell征
• 其他征象：少数可见血栓，半数可探查到下肢血栓，肺部有相关征象

肺水肿

• 推荐意见：采用床旁超声协助诊断、评价严重程度、鉴别形成机制
• 定义与分类：肺血管外间质及肺泡腔内液体异常积聚，分高静水压性和渗透性
• 超声定性：正常A线征，有B线提示肺水肿，无B线可排除
• 严重程度评估：B线类型反映严重程度，可半定量评分，总分0 - 36分，越高越严重
• 机制鉴别：通过心肺联合超声探查，结合病史及检查判断
• 动态监测：B线变化提示治疗效果

肺动脉高压

• 推荐意见：筛查中重度，评估预后，不替代右心导管检查
• 诊断标准：右心导管检查为金标准，超声为无创筛查方法
• 超声征象：依据肺动脉高压、右心扩大、右心功能及TRVpeak判断可能性
• 检测价值：经食道超声心动图更有价值

肺心病

• 推荐意见：诊断与评估，鉴别急慢性
• 超声征象：右心扩大、右室壁增厚、室间隔异常、收缩和舒张功能异常、压力负荷过重征象
• 鉴别要点：右心室舒张末期游离壁厚度>5mm为急慢性关键鉴别点

间质性肺疾病（ILD）

• 推荐意见：辅助诊断和评估，采用LUS - 14分区法评估严重程度
• 超声征象：弥漫性B线、不规则胸膜线、膈肌厚度和运动幅度降低
• B线：总数与肺纤维化程度正相关，LUS - 14分区法常用
• 胸膜线：局灶性增厚、不规则，厚度可预测肺纤维化
• 膈肌：评估膈肌可评价肺功能

总结

• 优势：便携、无创、实时、可动态监测，在急危重症筛查等方面有价值
• 局限性：对肺深部等病变显示能力有限，受操作者和患者条件影响
• 适用范围：成人呼吸系统疾病，不适用于儿童
• 诊断思路：综合临床表现、检查及传统影像学检查